Glycemic Control in Diabetic Pregnancies: Effects on Fetal and Maternal Outcome

Background: Both maternal and fetal complications are increased in diabetic pregnancies. Although hypertensive complications are increased in pregnant women with pregestational diabetes, reports on hypertensive complications in women with gestational diabetes mellitus (GDM) have been contradictory. Congenital malformations and macrosomia are the main fetal complications in Type 1 diabetic pregnancies, whereas fetal macrosomia and birth trauma but not congenital malformations are increased in GDM pregnancies. Aims: To study the frequency of hypertensive disorders in gestational diabetes mellitus. To evaluate the risk of macrosomia and brachial plexus injury (Erb’s palsy) and the ability of the 2-hour glucose tolerance test (OGTT) combined with the 24-hour glucose profile to distinguish between low and high risks of fetal macrosomia among women with GDM. To evaluate the relationship between glycemic control and the risk of fetal malformations in pregnancies complicated by Type 1 diabetes mellitus. To assess the effect of glycemic control on the occurrence of preeclampsia and pregnancy-induced hypertension in Type 1 diabetic pregnancies. Subjects: A total of 986 women with GDM and 203 women with borderline glucose intolerance (one abnormal value in the OGTT) with a singleton pregancy, 488 pregnant women with Type 1 diabetes (691 pregnancies and 709 offspring), and 1154 pregnant non-diabetic women (1181 pregnancies and 1187 offspring) were investigated. Results: In a prospective study on 81 GDM patients the combined frequency of preeclampsia and PIH was higher than in 327 non-diabetic controls (19.8% vs 6.1%, p<0.001). On the other hand, in 203 women with only one abnormal value in the OGTT, the rate of hypertensive complications did not differ from that of the controls. Both GDM women and those with only one abnormal value in the OGTT had higher pre-pregnancy weights and BMIs than the controls. In a retrospective study involving 385 insulin-treated and 520 diet-treated GDM patients, and 805 non-diabetic control pregnant women, fetal macrosomia occurred more often in the insulin-treated GDM pregnancies (18.2%, p<0.001) than in the diet-treated GDM pregnancies (4.4%), or the control pregnancies (2.2%). The rate of Erb’s palsy in vaginally delivered infants was 2.7% in the insulin-treated group of women and 2.4% in the diet-treated women compared with 0.3% in the controls (p<0.001). The cesarean section rate was more than twice as high (42.3% vs 18.6%) in the insulin-treated GDM patients as in the controls. A major fetal malformation was observed in 30 (4.2%) of the 709 newborn infants in Type 1 diabetic pregnancies and in 10 (1.4%) of the 735 controls (RR 3.1, 95% CI 1.6–6.2). Even women whose levels of HbA1c (normal values less than 5.6%) were only slightly increased in early pregnancy (between 5.6 and 6.8%) had a relative risk of fetal malformation of 3.0 (95% CI 1.2–7.5). Only diabetic patients with a normal HbA1c level (<5.6%) in early pregnancy had the same low risk of fetal malformations as the controls. Preeclampsia was diagnosed in 12.8% and PIH in 11.4% of the 616 Type 1 diabetic women without diabetic nephropathy. The corresponding frequencies among the 854 control women were 2.7% (OR 5.2; 95% CI 3.3–8.4) for preeclampsia and 5.6% (OR 2.2, 95% CI 1.5–3.1) for PIH. Multiple logistic regression analysis indicated that glycemic control, nulliparity, diabetic retinopathy and duration of diabetes were statistically significant independent predictors of preeclampsia. The adjusted odds ratios for preeclampsia were 1.6 (95% CI 1.3–2.0) for each 1%-unit increment in the HbA1c value during the first trimester and 0.6 (95% CI 0.5–0.8) for each 1%-unit decrement during the first half of pregnancy. In contrast, changes in glycemic control during the second half of pregnancy did not alter the risk of preeclampsia. Conclusions: In type 1 diabetic pregnancies it is extremely important to achieve optimal glycemic control before pregnancy and maintain it throughout pregnancy in order to decrease the complication rates both in the mother and in her offspring. The rate of fetal macrosomia and birth trauma in GDM pregnancies, especially in the group of insulin-treated women, is still relatively high. New strategies for screening, diagnosing, and treatment of GDM must be developed in order to decrease fetal and neonatal complications.

Sekä raskaus- että perinataaliset komplikaatiot ovat lisääntyneet diabeetikkojen raskauksissa. Verenpaineen kohoamiseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä diabetesta sairastavilla naisilla, mutta raskausdiabetesta (GDM) sairastavilla tilanne on ollut epäselvä. Tyypin 1 diabetesta sairastavien synnyttäjien tärkeimmät ongelmat ovat sikiön lisääntynyt epämuodostumariski ja liiallinen kasvu (makrosomia). GDM:ää sairastavien vastasyntyneillä epämuodostumat eivät ole lisääntyneet, mutta sikiön makrosomia ja vammautuminen synnytyksessä ovat uhkana. Väitöskirjatyön tarkoituksena oli selvittää hypertensiivisten raskauskomplikaatioiden ilmaantuvuus GDM:ää sairastavilla naisilla. Lisäksi tutkittiin näiden synnyttäjien vastasyntyneiden makrosomiariskiä ja siihen liittyvää hartian hermopunosvamman (Erbin pareesi) esiintymistä alatiesynnytyksissä. Lisäksi selvitettiin 2 t:n glukoosirasituskokeen (OGTT) ja siihen yhdistetyn verenglukoosin vuorokausikäyrän kykyä erottaa ne GDM:ää sairastavat naiset, joilla on korkea riski synnyttää makrosominen lapsi. Tyypin 1 diabeetikoilta tutkittiin alkuraskauden glukoositasapainon vaikutusta sikiön epämuodostumien sekä pre-eklampsian että raskauden indusoiman verenpaineen nousun esiintymiseen. Tutkimuksessa oli 986 GDM-naista (OGTT:ssä kaksi tai kolme patologista arvoa) ja 203 naista, joilla OGTT:ssä oli vain yksi patologinen arvo. Tyypin 1 diabeetikkoja oli mukana 488 naista ja heidän 691 raskautta. Kontrolliaineistona oli 1154 raskaana olevaa naista (1181 raskautta, 1187 vastasyntynyttä), joilla ei ollut diabetesta. Prospektiivisessä tutkimuksessa 81 GDM-synnyttäjällä pre-eklampsian ja raskauden indusoiman verenpaineen nousun ilmaantuvuus oli korkeampi kuin kontrolleilla (19,8% vs 6,1%, p<0.001). Niillä naisilla, joilla OGTT:ssä oli vain yksi patologinen arvo (heikentynyt glukoosin sieto), hypertensiivisten raskauskomplikaatioiden ilmaantuvuus ei poikennut kontrolleista. Synnyttäjän raskautta edeltävä painoindeksi oli sekä GDM- että heikentyneen glukoosinsiedon ryhmissä korkeampi kuin kontrolleilla. Retrospektiivisessä tutkimuksessa oli 385 insuliinihoitoista ja 520 dieettihoitoista GDM-naista sekä 805 glukoosiaineenvaihdunnan suhteen tervettä synnyttäjää. Sikiön makrosomiaa esiintyi insuliinihoitoisilla GDM-naisilla merkitsevästi enemmän (18,2%) kuin dieettihoitoisilla (4,4%) tai kontrollinaisilla (2,2%) (p<0.001). Erbin pareesia esiintyi insuliinihoitoisten (2,7%) ja dieettihoitoisten (2,4%) GDM-synnyttäjien vastasyntyneillä enemmän kuin kontrolleilla (0,3%) (p<0.001). Insuliinihoitoisten GDM-naisten lapset syntyivät yli kaksi kertaa useammin keisarinleikkauksella kuin kontrollien lapset (42,3% vs 18,6%). Tyypin 1 diabeetikkojen vastasyntyneistä 4,2%:lla oli vaikeita epämuodostumia ja kontrolleilla 1,4% (RR 3.1, 95% CI 1.6-6.2). Jopa niillä naisilla, joilla alkuraskauden HbA1c oli vain vähän koholla (5,6-5,8%) RR oli 3.0 (95% CI 1.2-7.5). Vain niillä diabeetikoilla, joilla alkuraskauden HbA1c oli normaali (<5,6%), ei ollut lisääntynyttä riskiä. Nefropatiaa sairastamattomilla Tyypin 1 diabeetikoilla pre-eklampsiaa (12,8% vs 2,7%; OR 5.2, 95% CI 3.3-8.4) ja raskauden indusoimaa verenpaineen nousua (11,4% vs 5,6%; OR 2.2, 95% CI 1.5-3.1) esiintyi merkitsevästi enemmän kuin kontrolleilla. Glukoositasapaino, ensisynnyttäneisyys, diabeettinen retinopatia ja diabeteksen kesto olivat itsenäisiä merkitseviä pre-eklampsiaa selittäviä riskitekijöitä. Glukoositasapainon paraneminen raskauden ensimmäisen puoliskon aikana vähensi pre-eklampsian riskiä (OR 0.6 jokaista HbA1c:n 1%-yksikön laskua kohti). Glukoositasapainon huononeminen raskauden puoliväliin asti lisäsi pre-eklampsian riskiä (OR 1.6 jokaista HbA1c:n 1%-yksikön nousua kohti). HbA1c:n muutokset raskauden toisella puoliskolla eivät vaikuttaneet pre-eklampsian ilmaantuvuuteen