The TRAM flap for breast reconstruction : Studies on perioperative cutaneous blood flow, vasoconstriction, and indices of obesity

Breast reconstruction is performed for 10-15 % of women operated on for breast cancer. A popular method is the TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) flap formed of the patient’s own abdominal tissue, a part of one of the rectus abdominis muscles and a transverse skin-subcutis area over it. The flap can be raised as a pedicled or a free flap. The pedicled TRAM flap, based on its nondominant pedicle superior epigastric artery (SEA), is rotated to the chest so that blood flow through SEA continues. The free TRAM flap, based on its dominant pedicle deep inferior epigastric artery (DIEA), is detached from the abdomen, transferred to the chest, and DIEA and vein are anastomosed to vessels on the chest. Cutaneous necrosis is seen in 5–60 % of pedicled TRAM flaps and in 0–15 % of free TRAM flaps. This study was the first one to show with blood flow measurements that the cutaneous blood flow is more generous in free than in pedicled TRAM flaps. After this study the free TRAM flap has exceeded the pedicled flap in popularity as a breast reconstruction method, although the free flap it is technically a more demanding procedure than the pedicled TRAM flap. In pedicled flaps, a decrease in cutaneous blood flow was observed when DIEA was ligated. It seems that SEA cannot provide sufficient blood flow on the first postoperative days. The postoperative cutaneous blood flow in free TRAM flaps was more stable than in pedicled flaps. Development of cutaneous necrosis of pedicled TRAM flaps could be predicted based on intraoperative laser Doppler flowmetry (LDF) measurements. The LDF value on the contralateral skin of the flap decreased to 43 ± 7 % of the initial value after ligation of the DIEA in flaps developing cutaneous necrosis during the next week. Endothelin-1 (ET-1) is a powerful vasoconstrictory peptide secreted by vascular endothelial cells. A correlation was found between plasma ET-1 concentrations and peripheral vasoconstriction developing during and after breast reconstructions with a pedicled TRAM flap. ET-1 was not associated with the development of cutaneous necrosis. Felodipine, a vasodilating calcium channel antagonist, had no effect on plasma ET-1 concentrations, peripheral vasoconstriction or development of cutaneous necrosis in free TRAM flaps. Body mass index and thickness of abdominal were not associated with cutaneous necrosis in pedicled TRAM flaps.

Rinnankorjausleikkaus TRAM -vatsakielekkeellä. Tutkimuksia kielekkeen ja potilaan leikkauksenaikaisesta ihoverenkierrosta sekä lihavuusindekseistä. Rinnankorjausleikkaus tehdään syövän takia tehdyn rinnanpoiston jälkeen Suomessa vuosittain 400-600 naiselle. Luonnollisin lopputulos saadaan käyttämällä potilaan omaa kudosta uuden rinnan rakentamiseen. TRAM(transverse rectus abdominis musculocutaneous)- vatsakieleke otetaan potilaan alavatsalta, ja se koostuu osasta jompaakumpaa suoraa vatsalihasta ja sen päällä olevasta iho-rasvakaistaleesta. TRAM-kieleke voidaan tehdä joko varrellisena tai vapaana kielekkeenä. Varrellinen kieleke pujotetaan ylävatsan ihon alta rintakehälle, verenkierron jatkuessa vatsalihaksen yläsuontenkautta. Vapaa kieleke irrotetaan vatsalta, nostetaan rintakehälle ja vatsalihaksen alasuonet yhdistetään kainalon alueen suoniin. Varrelliseen kielekkeeseen liittyy 5-60 %:lla potilaista ihon verenkiertohäiriöitä, kun taas teknisesti vaativammassa vapaassa kielekkeessä niitä esiintyy vähemmän, 0-15 %:lla. Tässä väitöstyössä vahvistettiin ensimmäisenä maailmassa verenkiertomittausten avulla kliiniset havainnot vapaan TRAM-kielekkeen luotettavammasta ihoverenkierrosta varrelliseen kielekkeeseen verrattuna. Varrellisessa kielekkeessä vatsalihaksen alaosasta tulevan valtimon sulkeminen leikkauksen aikana aiheutti useita päiviä jatkuvan ihoverenkierron niukkenemisen, jonka syy lienee lihaksen ylävaltimon kyvyttömyys kielekkeen verenkierron tuojana heti leikkauksen jälkeen. Vapaan kielekkeen ihoverenkierto pysyi tasaisena leikkauksen jälkeen. Työssä osoitettiin lisäksi, että ihoverenkiertohäiriöiden ilmaantuminen varrellisessa kielekkeessä pystyttiin ennustamaan lihaksen alavaltimon sulun yhteydessä tapahtuvien verenkiertomuutosten perusteella. Verenkiertohäiriöille alttiiden kielekkeiden leikkauksenaikainen tunnistaminen on tärkeää, koska kielekkeiden verenkiertoa voidaan tarvittaessa parantaa eri menetelmin. Tutkimustyön jälkeen vapaan TRAM-kielekkeen tekniikka on vakiintunut Suomessa ja maailmalla yleiseksi hoitokäytännöksi syövän jälkeisenä rinnankorjausmenetelmänä.