Functional and work disability and treatment received by patients with major depressive disorder

This study is one part of a collaborative depression research project, the Vantaa Depression Study (VDS), involving the Department of Mental and Alcohol Research of the National Public Health Institute, Helsinki, and the Department of Psychiatry of the Peijas Medical Care District (PMCD), Vantaa, Finland. The VDS includes two parts, a record-based study consisting of 803 patients, and a prospective, naturalistic cohort study of 269 patients. Both studies include secondary-level care psychiatric out- and inpatients with a new episode of major depressive disorder (MDD). Data for the record-based part of the study came from a computerised patient database incorporating all outpatient visits as well as treatment periods at the inpatient unit. We included all patients aged 20 to 59 years old who had been assigned a clinical diagnosis of depressive episode or recurrent depressive disorder according to the International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) criteria and who had at least one outpatient visit or day as an inpatient in the PMCD during the study period January 1, 1996, to December 31, 1996. All those with an earlier diagnosis of schizophrenia, other non-affective psychosis, or bipolar disorder were excluded. Patients treated in the somatic departments of Peijas Hospital and those who had consulted but not received treatment from the psychiatric consultation services were excluded. The study sample comprised 290 male and 513 female patients. All their psychiatric records were reviewed and each patient completed a structured form with 57 items. The treatment provided was reviewed up to the end of the depression episode or to the end of 1997. Most (84%) of the patients received antidepressants, including a minority (11%) on treatment with clearly subtherapeutic low doses. During the treatment period the depressed patients investigated averaged only a few visits to psychiatrists (median two visits), but more to other health professionals (median seven). One-fifth of both genders were inpatients, with a mean of nearly two inpatient treatment periods during the overall treatment period investigated. The median length of a hospital stay was 2 weeks. Use of antidepressants was quite conservative: The first antidepressant had been switched to another compound in only about one-fifth (22%) of patients, and only two patients had received up to five antidepressant trials. Only 7% of those prescribed any antidepressant received two antidepressants simultaneously. None of the patients was prescribed any other augmentation medication. Refusing antidepressant treatment was the most common explanation for receiving no antidepressants. During the treatment period, 19% of those not already receiving a disability pension were granted one due to psychiatric illness. These patients were nearly nine years older than those not pensioned. They were also more severely ill, made significantly more visits to professionals and received significantly more concomitant medications (hypnotics, anxiolytics, and neuroleptics) than did those receiving no pension. In the prospective part of the VDS, 806 adult patients were screened (aged 20-59 years) in the PMCD for a possible new episode of DSM-IV MDD. Of these, 542 patients were interviewed face-to-face with the WHO Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), Version 2.0. Exclusion criteria were the same as in the record-based part of the VDS. Of these, 542 269 patients fulfiled the criteria of DSM-IV MDE. This study investigated factors associated with patients' functional disability, social adjustment, and work disability (being on sick-leave or being granted a disability pension). In the beginning of the treatment the most important single factor associated with overall social and functional disability was found to be severity of depression, but older age and personality disorders also significantly contributed. Total duration and severity of depression, phobic disorders, alcoholism, and personality disorders all independently contributed to poor social adjustment. Of those who were employed, almost half (43%) were on sick-leave. Besides severity and number of episodes of depression, female gender and age over 50 years strongly and independently predicted being on sick-leave. Factors influencing social and occupational disability and social adjustment among patients with MDD were studied prospectively during an 18-month follow-up period. Patients' functional disability and social adjustment were alleviated during the follow-up concurrently with recovery from depression. The current level of functioning and social adjustment of a patient with depression was predicted by severity of depression, recurrence before baseline and during follow-up, lack of full remission, and time spent depressed. Comorbid psychiatric disorders, personality traits (neuroticism), and perceived social support also had a significant influence. During the 18-month follow-up period, of the 269, 13 (5%) patients switched to bipolar disorder, and 58 (20%) dropped out. Of the 198, 186 (94%) patients were at baseline not pensioned, and they were investigated. Of them, 21 were granted a disability pension during the follow-up. Those who received a pension were significantly older, more seldom had vocational education, and were more often on sick-leave than those not pensioned, but did not differ with regard to any other sociodemographic or clinical factors. Patients with MDD received mostly adequate antidepressant treatment, but problems existed in treatment intensity and monitoring. It is challenging to find those at greatest risk for disability and to provide them adequate and efficacious treatment. This includes great challenges to the whole society to provide sufficient resources.

Depressio on maailmanlaajuisesti yksi merkittävimpiä toimintakyvyttömyyttä aiheuttavia sairauksia. Useissa tutkimuksissa 1980-luvulla ja 1990-luvun alussa on kiinnitetty huomiota depression lääkehoidon puutteisiin, varsinkin vanhempia (trisyklisiä) depressiolääkkeitä käytettäessä. Uudet, selektiiviset serotoniinin takaisinottoa estävät ja sittemmin muutkin uudet depressiolääkkeet, joiden käyttö on oleellisesti helpompaa ja sivuvaikutukset lievempiä kuin trisyklisten, ovat tulleet markkinoille 1980-luvun lopulta lähtien. Suomessa havaittiin 1990-luvun puolivälissä depression vuoksi myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrän kasvaneen kolminkertaiseksi vuodesta 1987 lähtien. Tähän kehitykseen vaikuttavia tekijöitä alettiin etsiä eri tutkimuksissa. Vuonna 1996 käynnistyi Kansanterveyslaitoksen Mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osaston ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HYKS, Peijaksen sairaalan psykiatrian tulosyksikön yhteistyönä toteutettu laaja erikoissairaanhoidon potilaita käsittävä depressiotutkimus, Vantaa Depression Study. Tämän väitöskirjan aineisto ja tulokset perustuvat tähän tutkimuskokonaisuuteen. Tässä selvityksessä on erityisesti keskitytty kahdessa eri vantaalaisten depressiopotilaiden aineistossa heidän hoitonsa toteutumiseen ja depressioon liittyviin työ- ja toimintakyvyn häiriöihin ja niiden riskitekijöihin. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa selvitettiin sairauskertomusten perusteella vuonna 1996 HYKS, Peijaksen sairaalan psykiatrian tulosyksikön avo- ja sairaalahoidossa depression vuoksi olleiden 803 (290 miestä ja 513 naista) vantaalaisen 20-59 vuotiaan potilaan hoitoa ja eläkkeelle jäämiseen johtaneita tekijöitä. Potilaiden hoitoa seurattiin hoitojakson alusta riippumatta siitä minä vuonna se oli alkanut - enintään vuoden 1997 loppuun, jos hoito ei sitä ennen ollut päättynyt. Koko hoitojakson keskimääräinen kesto oli 63 viikkoa ja mahdollisen sairaalahoidon kaksi viikkoa. Kummastakin sukupuolesta viidesosalla oli vähintään yksi sairaalahoitojakso (keskimäärin lähes kaksi) koko seuranta-aikana. Depressiolääkkeiden käyttö oli varsin konservatiivista. Potilaista useimmat (84%) saivat depressiolääkitystä, joskin osa (11%) selvästi lääkkeen asianmukaista hoitotasoa alemmilla annoksilla. Hoitojakson aikana potilaat pääsivät psykiatrin vastaanotolle harvoin (mediaani kaksi käyntiä), mutta muille työntekijöille selvästi useammin (mediaani seitsemän käyntiä). Ensiksi aloitettu lääke vaihdettiin toiseen vain noin joka viidennellä (22%) ja vain kaksi potilasta sai hoitojakson aikana yhteensä viittä eri masennuslääkettä. Vain 7% masennuslääkettä saaneista sai kahta lääkettä samanaikaisesti. Kukaan ei saanut muuta masennuslääkkeen tehoa parantavaa lääkitystä. Lääkityksestä kieltäytyminen oli tavallisin syy masennuslääkehoidon puuttumiseen. Hoitojakson aikana 19%:lle niistä, jotka eivät hoidon alussa olleet eläkkeellä, myönnettiin työkyvyttömyyseläke psykiatrisen sairauden perusteella. Nämä potilaat olivat lähes yhdeksän vuotta vanhempia kuin ne, jotka eivät jääneet eläkkeelle. He olivat myös vakavammin masentuneita, kävivät selvästi useammin hoitavan henkilön vastaanotolla ja käyttivät merkittävästi enemmän rinnakkaista lääkitystä (unilääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä ja psykoosilääkkeitä) kuin ne, jotka eivät jääneet eläkkeelle. Tutkimuksen toisessa osassa kerättiin 1.2.1997-31.5.1998 aikana 269 vantaalaisen 20-59-vuotiaan erikoissairaanhoidon depressiopotilaan kohortti, joiden potilaiden sosiaaliseen sopeutumiseen ja työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia tekijöitä selvitettiin hoidon alussa, sekä 6 ja 18 kuukauden seurannoissa. Seuranta-aikana näistä potilaista osa jäi eri syistä pois seurannasta ja osan diagnoosi muuttui kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi. Tästä huolimatta 18 kuukauden seurantaan osallistui 198 potilasta. Hoidon alussa tärkein yksittäinen sosiaaliseen ja toiminnalliseen kyvyttömyyteen vaikuttanut tekijä oli masennuksen vaikeusaste. Muita korkeammalla iällä ja persoonallisuushäiriöillä oli myös merkitystä. Koko masennusjakson kesto ja vaikeusaste, pelko-oireiset ahdistuneisuushäiriöt, alkoholismi ja persoonallisuushäiriöt vaikeuttivat sosiaalista sopeutumista. Työssä olevista lähes puolet (43%) oli sairauslomalla. Sairauslomalla olon riskitekijöinä olivat masennuksen vaikeusaste, aiempien masennusjaksojen määrä, naissukupuoli ja yli 50 vuoden ikä. Potilaiden toimintakyky ja sosiaalinen sopeutuminen paranivat 18 kuukauden seuranta-aikana samanaikaisesti depressiosta toipumisen myötä. Masennuksen vaikeusaste, aiemmat ja hoidon aikaiset uudet masennusjaksot, täyden toipumisen saavuttamattomuus ja masentuneena vietetty aika ennustivat kulloistakin toimintakyvyn ja sosiaalisen sopeutumisen astetta. Samanaikaisilla psyykkisillä häiriöillä, persoonallisuuden piirteillä (neurotisismi) ja koetulla sosiaalisella tuella oli myös vaikutuksensa. Tutkituista 18-kuukauden seurantaan osallistuneista 198:sta 186 ei ollut tutkimuksen alussa eläkkeellä. Heistä 21 jäi seuranta-aikana työkyvyttömyyseläkkeelle. Eläkkeelle jääneet olivat muita selvästi vanhempia, heillä oli muita harvemmin ammattikoulutus ja he olivat hoidon alussa selvästi useammin sairauslomalla kuin muut. Ryhmät eivät eronneet minkään muiden muuttujien suhteen. Tämän väitöskirjatyön perusteella voidaan todeta, että depressiopotilaat saivat enimmäkseen riittävää masennuslääkitystä, mutta hoidon intensiteetissä ja seurannassa oli ongelmia. Depressio aiheuttaa suunnatonta inhimillistä kärsimystä niin potilaille kuin heidän läheisilleen ja suuria taloudellisia tappioita niin potilaille, työnantajille ja koko yhteiskunnalle. On haasteellista löytää suurimmassa toimintakykynsä menettämisvaarassa olevat potilaat ja tarjota heille riittävää ja vaikuttavaa hoitoa. Koko yhteiskunta on haasteellisen tehtävän edessä voidakseen tarjota tarvittavat voimavarat riittävän ja vaikuttavan hoidon toteuttamiseen depressiopotilaille ja näin ehkäistä heidän ennenaikaista työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistään.