Décentralisation et allocation des ressources : les détours de la municipalisation du système de santé brésilien.

Dans cette thèse, nous avons analysé le déroulement d’un processus de municipalisation du système de santé, effectué au Rio Grande do Norte (RN), un des états fédérés du nord-est du Brésil. En tenant compte des contextes historiques d’implantation, nous avons centré notre attention sur la contribution des acteurs impliqués dans ce processus, spécialement dans l’allocation des ressources financières du système. Les croyances, perceptions, attentes, représentations, connaissances, intérêts, l’ensemble des facteurs qui contribuent à la constitution des capacités cognitives de ces acteurs, favorise la réflexivité sur leurs actions et la définition de stratégies diverses de façon à poursuivre leurs objectifs dans le système de santé. Ils sont vus ainsi comme des agents compétents et réflexifs, capables de s’approprier des propriétés structurelles du système de santé (règles et ressources), de façon à prendre position dans l’espace social de ce système pour favoriser le changement ou la permanence du statu quo. Au cours du processus de structuration du Système unique de santé brésilien, le SUS, la municipalisation a été l’axe le plus développé d’un projet de réforme de la santé. Face aux contraintes contextuelles et de la dynamique complexe des espaces sociaux de la santé, les acteurs réformistes n’ont pas pu suivre le chemin de l’utopie idéalisée; quelques détours ont été parcourus. Au RN, la municipalisation de la santé a constitué un processus très complexe où la triade centralisation/décentralisation/recentralisation a suivi son cours au milieu de négociations, de conflits, d’alliances, de disputes, de coopérations, de compétitions. Malgré les contraintes des contextes successifs, des propriétés structurelles du système et des dynamiques sociales dans le système de santé, quelques changements sont intervenus : la construction de leaderships collectifs; l’émergence d’une culture de négociation; la création des structures et des espaces sociaux du système, favorisant les rencontres des acteurs dans chaque municipalité et au niveau de l’état fédéré; un apprentissage collectif sur le processus de structuration du SUS; une grande croissance des services de première ligne permettant d’envisager une inversion de tendance du modèle de prestation des services; les premiers pas vers la rupture avec la culture bureaucratique du système. Le SUS reste prisonnier de quelques enjeux institutionnalisés dans ce système de santé : la dépendance du secteur privé et de quelques groupes de professionnels; le financement insuffisant et instable; la situation des ressources humaines. Les changements arrivés sont convergents, incrémentiels, lents; ils résultent d’actions normatives, délibérées, formalisées. Elles aussi sont issues de l’inattendu, de l’informel, du paradoxe; quelques-unes plus localisées, d’autres plus généralisées, pour une courte ou une plus longue durée.

In this thesis, we have analyzed the evolution of a process of health system municipalization that was carried out in the Rio Grande do Norte (RN), one of the federated north-east states of Brazil. Bearing in mind the historical context of these developments, we have concentrated our focus on the stakeholders implication in this process, especially in the system’s financial resource allocation. Beliefs, perceptions, expectations, depictions, knowledge, interests, all these together are contributing factors in the construction of a cognitive capacity of the stakeholders, supporting reflexivity on their actions and the definition of various strategies in order to pursue the definition of strategies in their objectives in the health system. They are seen as competent and reflexive agents, capable of appropriating structural properties of the health system (rules and resources), in a way that allows them to position themselves in the social sphere of the system which will allow change or at least maintain the status quo. During the restructuring process of the unique Brazilian health system, (SUS), municipalization was the best developed stream of a reform health project. In light of the contextual constraints and the complex dynamics of social spaces of health, the reformers stakeholders could not follow the idealistic utopia, some detours were encountered. In RN, the municipalization of the health system is composed of a complex process where the triad of centralization/decentralization/recentralization continued in the middle of negotiations, conflicts, alliances, disputes, cooperation and competition. Despite these successive contextual constraints, the structural properties of the health system and the social dynamics within the health system, certain changes have taken place: the construction of collective leaderships; the emergence of a spirit of negotiation; the creation of structures and the social spaces, fostering meetings amongst the stakeholders in each municipality and also at the federated state level; collective learning of the structuring process of the SUS; a tremendous growth of primary health care services permitting a reversal of the service delivery model; the first steps towards the rupture of culture of bureaucracy in the system. The SUS is still a prisoner of some institutionalized issues enshrined in the health system: the dependence on the private sector and on some professional groups; on insufficient and unstable financing; and on the human resources situation. The changes that have occurred have been convergent, incremental and slow; the results of these actions have been prescriptive, deliberate and formalized. They have also resulted in some unexpected successes: some informal, some paradoxical, some local, others more generalized; some short term, some long term.