Erros pré-analíticos em anatomia patológica : prevalência, caracterização e consequências para a segurança do doente

RESUMO - A literatura disponível revela que a maioria dos erros relacionados com os exames anatomopatológicos ocorre na fase pré-analítica. Existem alguns estudos que quantificam e caracterizam estes erros mas, não foram encontrados artigos publicados sobre o tema em hospitais portugueses. Foi objetivo deste estudo determinar qual a prevalência e características dos erros pré-analíticos em amostras anatomopatológicas e as suas consequências para a segurança do doente. Analisaram-se 10574 casos de exames anatomopatológicos, de cinco hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo. Os serviços de anatomia patológica registaram e caracterizaram, durante vinte dias, erros detetados nas amostras anatomopatológicas com origem nos serviços requisitantes. Posteriormente os hospitais foram caracterizados quanto aos procedimentos relativos à fase pré-analítica. A prevalência de erros aferida foi de 3,1% (n=330), com um intervalo de confiança a 95% compreendido entre os valores 2,8% e 3,5%. Para além destes resultados destacam-se os seguintes pontos: i. As amostras histológicas têm 4,1% de prevalentes e as de citologia 0,9%; ii. Foram registados erros em 2,6% das requisições e em 1,5% dos contentores com as amostras; iii. A aceitação dos casos com erro é a ação mais frequente (66,9%), seguida pela devolução (24,4%) e retenção (8,7%); iv. Os hospitais com sistemas de notificação de erros e normas escritas para aceitação de amostras têm menor prevalência de erros; v. O impacte dos erros detetados na segurança dos doentes é difícil de determinar, sendo que os mais críticos relacionam-se com amostras devolvidas a fresco, meio de colheita inadequado ou com amostras danificadas. Este estudo permitiu determinar a prevalência e caracterizar os erros pré-analíticos envolvendo amostras anatomopatológicas em hospitais portugueses. Reflete a dimensão atual do problema e efetua recomendações para a sua mitigação. A prevalência de erros encontrada é inferior às publicadas em estudos semelhantes.

ABSTRACT - Several studies showed that most errors related with anatomic pathology analysis occur in the pre-analytical phase. There are some studies that quantify and characterize these errors, none, to our best knowledge, were made in portuguese laboratories. The objective of this study was to determine the prevalence and characteristics of pre-analytical errors in anatomic pathology samples, and their implications for patient safety. In this investigation 10574 cases for anatomic pathology examination were analyzed in five hospitals in the region of Lisbon. The pathology laboratories recorded and characterized, for twenty days, errors detected in samples originating in services requesting these examinations. Subsequently, procedures for pre-analytical phase were characterized for each hospital. The prevalence of error obtained was 3.1% (n=330). The 95% confidence interval lies between the values 2.8% and 3.5%. Other results were: i. Errors occur in 4.1% of histology specimens and 0,9% of cytology specimens; ii. Errors were found in 2.6 % of the requisition forms and in 1.5% of samples containers; iii. Acceptance of cases with error is the action most frequent (66.9%), followed by rejection (24.4%) and retention (8.7%); iv. Services with error reporting systems and written standards for acceptance of samples have lower prevalence of errors; v. The impact of these errors on patient safety are difficult to determine, the most critical are related to rejection of non-fixed specimens, inappropriate fixative or damaged samples. This study allowed us to determine the prevalence and characterize the pre-analytical errors involving anatomic pathology samples in portuguese hospitals, shows the size of the problem and makes recommendations for their mitigation. The prevalence of errors found is lower than those published in similar studies.