Timing and mode of delivery in twins : the ongoing controversy

Tese de doutoramento, Medicina (Ginecologia e Obstetrícia), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2014

Twins occur when more than one offspring is produced in the same pregnancy. They can result from one or several zygotes – Monozygotic (MZ) and Dizygotic (DZ) twins. DZ twins are always dichorionics (DC) with as many placentas and amniotic sacs as the number of fetuses. MZ twins can also be dichorionic (18-30%) or have only one placenta – monochorionic (MC). This last kind of twins might have one amniotic sac for each fetus (60-70%) – MC-DA twins, or only one amniotic sac for both fetuses – MCMA twins (1-2%). In our days, twin births represent 30‰ of all births in Portugal. Twin gestation is a high risk pregnancy whose successful outcome depends on timely diagnosis of several maternal or fetal problems. In this thesis, we try to establish the best sonographic measurements to identify twin pairs with an intertwin weight discordance >25%, we analyze the benefit of changes in BMI to mothers carrying DC twins, and we evaluate the risk factors and the outcomes of twin pregnancies with gestational diabetes mellitus. However the main goal of this work is to determine the optimal time of delivery for an uncomplicated twin gestation, the safety of labor induction and the puerperal morbidity of cesarean (CS) delivery in twins. Current recommendations suggest the optimal time of delivery for DC twins is at 37-38 wks, at 36-37 wks for MC-DA twins and at 32-34 wks for MC-MA twins. A vaginal delivery could be considered for vertex-vertex twins and vertex-non vertex twins, when the provider’s skills and experience allow, and is safe in MC-DA twins. Protocol for induction of labor used in singletons is applicable in twins and misoprostol is safe for labor induction. A Cesarean section is recommended in MC-MA, non - vertex presenting twins, when the second twin is ≥40% larger than the presenting twin and women with a uterine scar. Patients should receive thorough information about the risks of vaginal and CS deliveries and the vaginal route should be performed by a medical team with experience in obstetric maneuvers.

Chamam-se gémeos às crianças nascidas de uma mesma gravidez. Podem resultar de um zigoto - Monozigóticos (MZ), ou de vários zigotos - Dizigóticos (DZ). Os gémeos DZ possuem tantas placentas e bolsas amnióticas como fetos - Dicoriónicos (DC). Os gémeos MZ são também DC em 18 a 30% dos casos e nos restantes têm uma só placenta para todos os fetos – Monocoriónicos (MC). Neste último tipo de gémeos, em 60-70% dos casos cada feto tem a sua bolsa amniótica – gémeos MC diamnióticos (DA) e em 1 a 2% dos casos existe apenas uma única bolsa – gémeos MC monoamnióticos (MA). Os partos gemelares representam na atualidade 30‰ de todos os partos em Portugal. A gravidez múltipla é uma gravidez de alto risco e o seu sucesso obstétrico depende do diagnóstico atempado das diversas complicações maternas e fetais. Nesta tese tentámos estabelecer um método ecográfico eficaz para identificar a existência de discordância de peso entre os gémeos superior a 25%. Analisar o efeito das variações no Índice de massa corporal nas grávidas de gémeos e avaliar os fatores de risco e o impacto da diabetes gestacional. Contudo o principal objetivo desta tese foi determinar a idade gestacional adequada para o parto nas gravidezes múltiplas sem complicações, a segurança da indução do trabalho de parto e a morbilidade materna do parto por cesariana (CS). A nossa experiência e as recomendações atuais sugerem efetuar o parto nos gémeos DC com 37-38 semanas, nos MC-DA com 36-37 e nos MC-MA com 32-34 semanas. O parto vaginal induzido com protocolo idêntico ao da gravidez simples pode ser considerado nos gémeos DC e MC-DA, cefálico-cefálico e cefálico-não cefálico. O misoprostol é uma droga segura na indução de trabalho de parto em gémeos. A CS é recomendada para os MC-MA, quando o 1º gémeo não é cefálico, quando o 2º gémeo é ≥40% maior que o 1º e no útero com cirurgia prévia. Temos sempre o dever de informar os casais sobre o risco do parto vaginal e da CS e a via de parto deve ter em linha de conta a experiência em manobras obstétricas da equipa que o vai realizar.