Serviços de interesse geral e coesão territorial: o caso da saúde

De uma forma simples, esta é uma tese que associa a dimensão territorial à formulação de políticas públicas no âmbito dos Serviços de Interesse Geral, expressão atualmente utilizada no seio da Comissão Europeia em substituição do termo Serviços Públicos. O ponto de partida é o de que, particularmente nas últimas duas décadas, estes serviços tiveram de se adaptar a um mundo em mudança, quer ao nível das tendências políticas, quer do ponto de vista dos constrangimentos financeiros. A decisão sobre a afetação e distribuição de recursos tem, por isso, obtido uma atenção crescente no domínio das políticas públicas. Contudo, as decisões sobre a natureza, a abrangência e a distribuição dos recursos a prestar são complexas, envolvendo, não só critérios técnicos, mas também julgamentos de valor e a criação de consensos políticos. Esta questão é ainda mais premente numa conjuntura, por um lado, de contenção de gastos, no qual a procura de eficiência ganha maior preponderância, e, por outro, de incremento das próprias expectativas dos cidadãos, em que a ideia de equidade é valorada. Atendendo a este contexto, é natural que em diversos processos de tomada de decisão haja alguma tensão entre estes dois princípios, questionando-se sobre quanto é que se deve sacrificar da equidade a favor da eficiência e vice-versa. A presente investigação filia nestas inquietações. O argumento subjacente é o de que o princípio de Coesão Territorial, enquanto novo paradigma de desenvolvimento do território europeu e um dos mais recentes objetivos políticos da Comissão e dos estados-membros, contribui para ajudar a ponderar a relação equidade/eficiência em processos de decisão política sobre provisão de Serviços de Interesse Geral. A linha condutora de investigação centra-se na saúde (em geral) e nos cuidados de saúde (em particular) como exemplo de um serviço que, dada a sua importância na sociedade, justifica uma atenção especial das políticas públicas, mas que tem sido alvo de debate político e académico e de reorganização da sua estrutura na tentativa de diminuição dos custos associados, com repercussões do ponto de vista territorial. A esta questão acresce o facto de que pouco se conhece sobre quais os princípios e os critérios que estão na base de decisões políticas no campo da saúde e qual o papel que o território aqui ocupa. Para compreender se e como a dimensão territorial é considerada na formulação de políticas de saúde, bem como de que forma a adoção do princípio de coesão territorial na formulação de políticas públicas introduz um outro tipo de racionalidade aos processos de tomada de decisão, optou-se por uma metodologia de abordagem essencialmente qualitativa, baseada i) na realização de entrevistas semiestruturadas conduzidas presencialmente a atores-chave da esfera da decisão pública, ii) na análise dos principais instrumentos programáticos das políticas de saúde e iii) na análise de dois estudos de caso (sub-regiões do Baixo Vouga e da Beira Interior Sul). Os resultados alcançados permitem, por um lado, compreender, discutir e clarificar os processos de tomada de decisão em saúde, por outro, justificar o propósito da adoção do princípio de Coesão Territorial na formulação de políticas e, por fim, avançar com linhas de investigação futura sobre Serviços de Interesse Geral e Coesão Territorial.

How to embrace the territorial dimension in policy-making regarding Services of General Interest is, simply put, the primary focus of this thesis. Replacing the notion of public services, at the hands of the European Commission, Services of General Interest have faced in the past two decades several political and financial challenges. Accordingly, discussions about resource allocation and distribution regarding the provision of these services have been subject of increasing interest in political and academic fields. However, decisions about the nature and focus of resources are complex and combine technical criteria with ethical/moral judgements and institutional cooperation. The present trend to diminish public expenditure (thus emphasising the idea of efficiency) and the increasing expectations of citizens (highlighting the importance of equity) provide an additional challenge to decision-making processes: how to deal with the equity/efficiency trade-off? This thesis asserts that Territorial Cohesion, one of the most recent overarching goals of EU, can be of added value to ponder the equity/efficiency trade-off in policy making regarding Services of General Interest. The research work aims to discuss this issue in the particular case of healthcare. Highly debated in present times, healthcare provides an interesting example of how recent policy trends towards service concentration are affecting people in different territorial environments. Moreover, little is known about the rationale behind health policy making: what are the main priorities in resource allocation? Which criteria are used? How is the territorial dimension being considered in these processes? Focusing on the Portuguese National Health System, the search for answers to these disquiets from an empirical viewpoint has followed primarily a qualitative approach based on i) semi-structured interviews to national and regional health policymakers; ii) document analysis (main health policy plans and guidelines) and iii) case study analysis to two NUTS III regions (Baixo Vouga and Beira Interior Sul). The empirical research results, not only provide a fruitful portray of how decision makers design and implement health policies, but also justify the added value of integrating territorial cohesion in public policy making. The results achieved in the thesis can also be seen as a framework for further research regarding Services of General Interest and Territorial Cohesion.

Doutoramento em Ciências Sociais