Critical leg ischaemia with tissue loss : a challenge for the vascular surgeon

There is a widespread reporting habit of combining the outcomes for patients with rest pain (Fontaine III) and tissue loss (Fontaine IV) under the single category of critical leg ischaemia (CLI). This study focused on patients with ischaemic tissue loss treated with infrainguinal bypass surgery (IBS). All patients included in the study were treated at Helsinki University Central Hospital in 2000-2007. First, ulcer healing time after IBS and factors influencing healing time were prospectively assessed in 2 studies including 148 and 110 patients, respectively. Second,the results of redo IBS were retrospectively evaluated in 593 patients undergoing primary IBS for CLI with tissue loss . Third,long-term outcome were retrospectively analysed in 636 patients who underwent IBS for CLI with tissue loss . Fourth, the outcome of IBS was retrospectively compared with endovascular treatment (PTA) of the infrapopliteal arteries in 1023 CLI patients. Fifth, the influence multidrug resistant Pseudomans aeruginosa (MDR Pa) bacteria contamination in CLI patients treated with IBS was retropectively assessed. Sixty-four patients with positive MDR Pa -culture were matched with 64 MDR Pa - negative controls. Complete ulcer healing rate, including the ischemic ulcers and incisional wounds, was 40% at 6 months after IBS and 75% at one year. Diabetes was a risk factor for prolonged complete ulcer healing time. Ischaemic tissue lesions located in mid-and hindfoot healed poorly. At one year after IBS 50% of the patients were alive with salvaged leg and completely healed ulcers. The absence of gap between tertiary graft patency and leg salvage rates indicates the importance of a patent infrainguinal graft to save a leg with ischaemic tissue loss. Long-term survival for patients with ischaemic tissue loss was poor, 38% at 5 years. Only 30% of the patients were alive without amputation at 5 years. Several of the patient comorbidities increased independently the mortality risk; coronary artery disease, renal insufficiency, chronic obstructive lung disease and high age. When both PTA and bypass is feasible, infrapopliteal PTA as a first-line strategy is expected to achieve similar long-term results to bypass surgery in CLI when redo surgery is actively utilized. MDR Pa in a patient with CLI should be considered as a serious event with increased risk of early major amputation or death. Conclusion: Despite a successful infrainguinal bypass healing of the ischaemic ulcers and incisional wounds ulcer healing is a slow process especially in diabetics. Bypass surgery and PTA improve the outcome of the ischaemic leg but the mortality rate of the patients is high due to their severe comorbidities.

Kriittisessä alaraajaiskemiassa verenkierto on siinä määrin huonontunut että kudoksen elinkelpoisuus on uhattuna. Krooninen kriittinen iskemia ilmenee usein ensin leposärkynä (luokitus Fontaine III), myöhemmin haavaumana (Fontaine IV). Alaraajan valtimo-ohitusleikkaus on tärkein hoitomenetelmä raajan pelastamiseksi laaja-alaisessa tukkivassa valtimokovettumataudissa. Leposärky- ja haavapotilaat ovat perinteisesti tutkimuksissa käsitelty yhtenä ryhmänä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää alaraajan valtimo-ohitusleikkauksen tuloksia potilailla joilla oli kriittisestä alaraaja-iskemiasta johtuva haava (Fontaine IV). Tutkimuksen aineistona oli 1265 potilasta joille tehtiin iskeemisen alaraajahaavan (1038 potilasta) tai leposärkyn takia (227) Helsingin Yliopstollisessta Keskussairaalassa vuosina 2000-2007 alaraajavaltimon ohitusleikkaus (1003) tai -pallolaajennus (262). Tutkimuksessa todettiin että ohitusleikkauksen jälkeen 60 %:lla potilaista leikkaushaavojen ja iskeemisten haavojen paranemiseen kului yli puoli vuotta. Vuoden kohdalla 25%:lla oli vielä haava auki. Diabetes hidasti haavojen paranemista. Myös iskeemisten haavojen sijainti jalassa vaikutti paranemisaikaan, kantapään alueen haavat paranivat huonosti. Tutkimus osoitti että toimiva alaraaja ohite on tärkeä raajan säilyttämiseksi mikäli potilaalla on iskeeminen haava. Ohitteen tukkeutuminen johti 52%:lla vuoden sisällä amputaatioon ellei uusitaleikkausta tehty. Uusintaleikatuilla potilailla vastaava luku oli 14%. Pitkäaikaistulokset osoittivat että ohitusleikkauksella pystytään valtaosa, 5 vuoden kohdalla 76%, alaraajoista säilyttämään. Sen sijaan potilaiden kuolleisuus oli suuri. Viiden vuoden kohdalla 38% oli elossa ja 30% elossa ilman amputaatiota. Suurentunutta kuolleisuutta ennustivat korkea ikä, sepelvaltimotauti, munuaisten vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti. Lisäksi todettiin että mikrobilääkkeille vastaustuskykyinen Pseudomonas aeruginosa- tartunta lisäsi riskiä menettää alaraaja tai kuolla. Mikäli suonensisäinen pallolajennus on mahdollinen polven alapuolisiin valtimoihin sillä voidaan saavuttaa samanlaiset tulokset kuin ohitusleikkauksella mutta pallolaajennushoito johtaa useamiin uusintatoimenpiteisiin ohitusleikkaukseen verrattuna. Yhteenveto: Tutkimus osoittaa että iskeemisten haavojen paraneminen on hidas tapahtuma, etenkin diabeetikoilla. Onnistunut alaraajan ohitusleikkaus tai pallolaajennus parantaa alaraaajan ennustetta, mutta potilaiden pitkä-aikaisennuste on heikko perussairauksista johtuen.