Injection laryngoplasty with autologous fascia for treatment of unilateral vocal fold paralysis

The purpose of this dissertation was to study the applicability of minced autologous fascia graft for injection laryngoplasty of unilateral vocal fold paralysis (UVFP). Permanence of augmentation and host versus graft tissue reactions were of special interest. The topic deals with phonosurgery, which is a subdivision of the Ear, Nose and Throat-speciality of medicine. UVFP results from an injury to the recurrent or the vagal nerve. The main symptom is a hoarse and weak voice. Surgery is warranted for patients in whom spontaneous reinnervation and a course of voice therapy fails to improve the voice. Injection laryngoplasty is a widespread surgical technique which aims to restore glottic closure by augmenting the atrophied vocal muscle, and also by turning the paralyzed vocal fold towards midline. Currently, there exists a great diversity of synthetic, xenologous, homologous, and autologous substances available for injection. An autologous graft is perfect in terms of biocompatibility. Free fascia grafts have been successfully used in the head and neck surgery for decades, but fascia had not been previously applied into the vocal fold. The fascia is harvested from the lateral thigh under local anesthesia and minced into paste by scissors. Injection of the vocal fold is performed in laryngomicroscopy under general anesthesia. Three series of clinical trials of injection laryngoplasty with autologous fascia (ILAF) for patients with UVFP were conducted at the Department of Otorhinolaryngology of the Helsinki University Central Hospital. The follow-up ranged from a few months to ten years. The aim was to document the vocal results and possible morbidity related to graft harvesting and vocal fold injection. To address the tissue reactions and the degree of reabsoprtion of the graft, an animal study with a follow-up ranging from 3 days to 12 months was performed at the National Laboratory Animal Center, University of Kuopio. Harvesting of the graft and injection was met with minor morbidity. Histological analysis of the vocal fold tissue showed that fascia was well tolerated. Although some resorption or compaction of the graft during the first months is evident, graft volume is maintained well. When injected deep and laterally into the vocalis muscle, the fascia graft allows normal vibration of the vocal fold mucosa to occur during phonation. Improvement of voice quality was seen in all series by multiple objective parameters of voice evaluation. However, the vocal results were poor in cases where the nerve trauma was severe, such as UVFP after chest surgery. ILAF is most suitable for correction of mild to moderate glottic gaps related to less severe nerve damage. Our results indicate that autologous fascia is a feasible and safe new injection material with good and stable vocal results. It offers a practical solution for surgeons who treat this complex issue.

HYKS Korvaklinikalla toteutetussa väitöstutkimuksessa selvitettiin autologisen faskian eli omaa kudosta olevan vapaan lihaskalvosiirteen soveltuvuutta äänihuulihalvauksen kirurgisessa hoidossa. Väitösaihe käsittelee äänihuulikirurgiaa, joka kuuluu korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalaan. Äänihuulihalvaus on yleisimmin seurausta kasvaimen tai leikkauskomplikaation aiheuttamasta hermovammasta. Pääoire on käheä ja heikko ääni, josta aiheutuu potilaille merkittävä kommunikaatiohaitta. Käheyden voimakkuus ja paranemisennuste riippuu vamman vaikeusasteesta. Lievemmät tapaukset kuntoutuvat puheterapeutin toimesta ääniterapialla. Kirurgiaa tarvitaan vaurioissa, joissa hermon toiminta ei spontaanisti palaudu riittävästi. Injektiolaryngoplastiassa halvaantuneeseen äänihuuleen ruiskutetaan ainetta, joka korvaa surkastuneen lihasmassan ja kääntää äänihuulen keskiviivaan. Toimiva äänihuuli saa siihen näin kontaktin ja ääni palautuu. Täyteaineita on tarjolla laaja valikoima. Potilaan omaa kudosta l. autologista siirrettä käyttämällä vältetään monia ongelmia, joita on liittynyt aiemmin paljon käytettyihin synteettisiin materiaaleihin, kuten Tefloniin ja silikoniin. Kun kokeilut 1990-luvun alussa rasvakudoksella eivät antaneet pysyvää tulosta äänihuulessa, päätettiin Korvaklinikalla kokeilla faskiaa l. lihaskalvoa. Faskiasta on pitkä kokemus mm. tärykalvon paikkausleikkauksista, mutta äänihuulessa sitä ei ollut aiemmin käytetty. Faskiasiirre otetaan paikallispuudutuksessa potilaan reisilihaksesta. Se pilkotaan saksilla pastaksi, potilas nukutetaan ja faskia injisoidaan äänihuuleen leikkausmikroskoopin ja erikoisruiskun avulla. Väitöstutkimus aloitettiin Korvaklinikalla v.1998. Se koostuu eläinkokeesta ja kolmesta potilastutkimuksesta. Eläintyön tavoite oli selvittää faskian aiheuttamat kudosreaktiot ja siirteen pysyvyys äänihuulessa. Potilastutkimusten seuranta-aika vaihteli muutamasta kuukaudesta 10 vuoteen. Niissä tavoitteena oli mitata objektiivisin menetelmin leikkaustulos eli äänen laatu sekä arvioida leikkaustekniikan turvallisuutta ja mahdollisia myöhäisongelmia. Tutkimuksessa osoitettiin, että faskia on hyvin siedetty ja stabiili siirre äänihuulessa. Se ei aiheuta vierasesinereaktiota. Alkuvaiheessa todettiin lievä tulehdus, joka ei vaadi antibioottihoitoa. Leikkaustekniikka on kirurgille verrattain helppo omaksua ja potilaalle turvallinen. Merkittäviä leikkauskomplikaatioita ei esiintynyt, myös leikkauksen jälkeinen haitta siirteen ottokohdalla on vähäinen. Äänitulokset olivat hyvät kaikissa tutkimuksissa, joskin pitkän seuranta-ajan (3-10 v.) tuloksissa oli enemmän vaihtelevuutta. Johtopäätös tästä oli että injektiotekniikka faskialla ei ole käyttökelpoinen vaikeimmissa hermovammoissa. Tulostemme perusteella faskiainjektio on käyttökelpoinen ja turvallinen äänihuulihalvauksen kirurginen hoito, joka soveltuu parhaiten lievien ja keskivaikeiden hermovammojen aiheuttaman käheyden korjaamiseen. Se tarjoaa äänikirurgille uuden käytännöllisen tekniikan tämän monimuotoisen ja usein vaikeahoitoisen vamman korjaamiseksi.