Epidemiology and Treatment Options of Primary Biliary Cirrhosis

Primary biliary cirrhosis (PBC) is caused by an autoimmune inflammation of the small bile ducts. It results to destruction of bile ducts, accumulation of the bile in the liver, and cirrhosis. The prevalence and incidence of PBC is increasing in the Western world. The prevalence is highest in the USA (402 per million) and incidence in Scotland (49/million/year). Our aim was to assess the epidemiology of PBC in Finland. Patients for the epidemiological study were searched from the hospital discharge records from year 1988 to 1999.The prevalence rose from 103 to 180/million from 1988 to 1999, an annual increase of 5.1%. The incidence rose from 12 to 17 /million/year, an annual increase of 3.5%. The age at death increased markedly from 65 to 76 years. The risk of liver related deaths diminished over time. The treatment of PBC is based on Ursodeoxycholic acid (UDCA). During 20 years 50% of patients end up with cirrhosis. Our treatment option was to combine budesonide, a potent corticosteroid with a high first pass metabolism in the liver, to UDCA and evaluate the liver effects and systemic effects such as bone mass density (BMD) changes. Our aim was to find out if combination of laboratory tests would serve as a surrogate marker for PBC and help reducing the need for liver biopsy. Non-cirrhotic PBC patients were randomized to receive budesonide 6 mg/day combined to UDCA 15 mg /kg/day or UDCA alone for three years. The combination therapy with UDCA and budesonide was effective: stage improved 22%, fibrosis 25%, and inflammation 32%. In the UDCA group the changes were: 20% deterioriation in stage and 70% in fibrosis, but a 10% improvement in inflammation. BMD in femoral neck decreased by 3.6% in the combination group and by 1.9% in the UDCA group. The reductions in lumbar spine were 2.8% and 0.7%. Pharmacokinetics did not differ between the stages of PBC. HA, PIIINP, bile acids, and AST were significantly different within stages I-III and could differentiate the mild fibrosis (F0F1) from the moderate (F2F3). The combination of these individual markers (PBC-score) further improved the accuracy. The area under the ROC of the PBC score, using a cut of value 66, had a sensitivity of 81.4% and a specificity of 65.2% to classify the stage of PBC. The prevalence of PBC in Finland increases, which results from increasing incidence and improved survival. The combination of budesonide and UDCA improves liver histology compared to UDCA alone in non-cirrhotic stages of PBC. The treatment may reduce BMD. Hyaluronic acid, PIIINP, AST, and bile acids may serve as tools to monitor the treatment response in the early stages of PBC. The budesonide and UDCA combination therapy is an option for those patients who do not receive full response from UDCA and are still at the non-cirrhotic stage of PBC.

Primaari biliaari kirroosi eli sappikirroosi on pienten sappiteiden tulehduksellinen sairaus, joka edetessään johtaa sappiteiden tuhoutumiseen, sapen kertymiseen maksaan, kirroosiin ja maksan vajaatoimintaan. Länsimaissa sappikirroosi on yleistynyt. Esiintyvyys on suurin USA:ssa (402/milj. asukasta) ja ilmaantuvuus Skotlannissa (49/milj./vuosi). Tämän tutkimuksen tavoite oli selvittää esiintyvyys ja ilmaantuvuus Suomessa. Yleisyys selvitettiin 25 sairaalan alueelta vuosina 1987-1999. Esiintyvyys lisääntyi 103:sta 180:aan milj. asukasta kohti, vuotuinen lisäys 5.1 %. Ilmaantuvuus lisääntyi 12:sta 17:sta milj. asukasta ja vuotta kohti, vuotuinen lisäys 3.5 %. Potilaiden elinikä nousi 65:sta 76 vuoteen tutkimuksen aikana. Erityisesti kuolleisuus maksasairauksiin väheni. Sappikirroosin hoito perustuu vesiliukoisen sappihapon (ursodeoksikoolihappo, UDCA) käyttöön. Lääkityksestä huolimatta alkuvaiheen tauti etenee noin 50 % potilaista kirroosiin 20 vuoden kuluessa. UDCA:n lisäksi tutkimuksia on tehty muilla tulehdusta poistavilla lääkkeillä, mutta lääkkeiden huono teho tai sivuvaikutukset ovat estäneet niiden käytön. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää budesonidin, kortisonin, joka hajoaa 90 % maksassa ennen kuin leviää muualle elimistöön, tehoa ja vaikutuksia elimistössä yhdistettynä UDCA:oon. Laboratoriokokein etsittiin sappikirroosin astetta kuvaavia yhdistelmiä, että jatkossa voitaisiin vähentää maksan koepalan oton tarvetta. Budesonidi 6 mg/vrk yhdistettynä UDCA 15 mg/kg/vrk lääkitystä verrattiin pelkkään UDCA lääkitykseen ei-kirroottisilla potilailla.Yhdistelmähoito oli tehokkaampi kuin pelkkä UDCA hoito. Yhdistelmähoitoa saaneilla sappikirroosin aste parani 22 %, sidekudoksen määrä väheni 25 % ja tulehdus väheni 32 %. UDCA hoidossa sappikirroosin aste huononi 20 % ja sidekudoksen määrä lisääntyi 70 %, mutta tulehdus väheni 10 %. Yhdistelmähoitoryhmässä luuntiheys aleni sekä lannerangassa, että lonkassa merkitsevästi, UDCA ryhmässä ainoastaan lonkassa. Luuntiheyden huononemista ennustavia tekijöitä ei löydetty. Budesonidin veripitoisuudet eivät eronneet sappikirroosin eri asteissa. Laboratoriokokeista neljän yhdistelmä (ASAT, Hyaluronihappo, sappihapot ja PIIINP) osoittautui parhaimmaksi osoittamaan taudin astetta, sidekudoksen määrää ja tulehdusta. Sappikirroosi yleistyy Suomessa, mutta kuolleisuus siihen vähenee. Budesonidi ja UDCA yhdistelmähoito on tehokkaampi kuin pelkkä UDCA hoito. Yhdistelmähoitoon liittyy riski luuntiheyden alenemisesta. Laboratoriokokeista parhaiten taudin astetta kuvaavat ASAT, Hyaluronihappo, sappihapot ja PIIINP yhdistelmänä. Budesonidi ja UDCA yhdistelmähoito antaa mahdollisuuden hoitaa niitä ei-kirroottisia sappikirroosi potilaita, joille UDCA yksin ei ole riittävä hoito.