Long-term outcomes of esophageal atresia

Esophageal atresia (EA), a common congenital anomaly comprising interrupted esophagus with or without a tracheoesophageal fistula (TEF), affects one in 2840 newborns. Over half have associated anomalies. After EA repair in infancy, gastroesophageal reflux (GER) and esophageal dysmotility and respiratory problems are common. As there exist no previous population-based long-term follow-up-studies on EA, its long-term sequelae are unclear. The aims of this study were to assess the cancer incidence (I), esophageal morbidity and function (II), respiratory morbidity (III), and the spinal defects (IV) in adults with repaired EA. All patients treated for EA at the Hospital for Children and Adolescents, University of Helsinki, from 1947 to 1985 were identified, and those alive with their native esophagus were contacted, and the first hundred who replied made up the study group. The patients were interviewed, they filled in symptom questionnaires, and they underwent esophageal endoscopy and manometry, pulmonary function tests, and a full orthopedic evaluation was performed with radiographs of the spine. The questionnaire was also sent by mail to adults with repaired EA not attending the clinical study, and to 287 general population-derived controls matched for age, gender, and municipality of residence. Incidence of cancer among the study population was evaluated from the population-based countrywide cancer registry. 169 (72%) adults with repaired EA replied; 101 (42%) (58 male) participated in the clinical studies at a median age of 36 years (range, 22-56). Symptomatic GER occurred in 34% and dysphagia in 85% of the patients and in 8% and 2% of the controls (P<0.001 for both). The main endoscopic findings included hiatal hernia (28%), Barrett´s esophagus (11%), esophagitis (8%), and stenotic anastomosis (8%). Histology revealed esophagitis in 25 individuals, and epithelial metaplasia in another 21. At immunohistochemistry, CDX2-positive columnar epithelial metaplasia was present in all 21 individuals, and 6 of these also demonstrated goblet cells and MUC2 positivity. In all histological groups, GER and dysphagia were equally common (P=ns). Esophageal manometry demonstrated non-propagating peristalsis in most of the patients, and low ineffective pressure of the distal esophageal body in all. The changes were significantly worse in those with epithelial metaplasia (P≤0.022). Anastomotic complications (OR 8.6-24, 95%CI 1.7-260, P=0.011-0.008), age (OR 20, 95%CI 1.3-310, P=0.034), low distal esophageal body pressure (OR 2.6, 95%CI 0.7-10, P=0.002), and defective esophageal peristalsis (OR 2.2, 95%CI 0.4-11, P=0.014) all predicted development of epithelial metaplasia. Despite the high incidence of esophageal metaplasia, none of the EA patients had suffered esophageal cancer, according to the Finnish Cancer Registry. Although three had had cancer (SIR, 1.0; 95% CI, 0.20-2.8). The overall cancer incidence among adults with repaired EA did not differ from that of the general Finnish population. Current respiratory symptoms occurred in 11% of the patients and 2% of the controls (P<0.001). Of the patients, 16%, and 6% of the controls had doctor-diagnosed asthma (P<0.001). A total of 56% and 70% of the patients and 20% and 50% of the controls had a history of pneumonia and of bronchitis (P<0.001 for both). Respiratory-related impaired quality of life was observable in 11% of the patients in contrast to 6% of the controls (P<0.001). PFT revealed obstruction in 21 of the patients, restriction in 21, and both in 36. A total of 41 had bronchial hyper-responsiveness (BHR) in HCT, and 15 others had an asthma-like response. Thoracotomy-induced rib fusion (OR 3.4, 95%CI 1.3-8.7, P=0.01) and GER-associated epithelial metaplasia in adulthood (OR 3.0, 95%CI 1.0-8.9, P=0.05) were the most significant risk factors for restrictive ventilatory defect. Vertebral anomalies were evident in 45 patients, predominating in the cervical spine in 38. The most significant risk factor for the occurrence of vertebral anomalies was any additional anomaly (OR 27, 95%C I8-100). Scoliosis (over 10 degrees) was observable in 56 patients, over 20 degrees in 11, and over 45 degrees in one. In the EA patients, risk for scoliosis over 10 degrees was 13-fold (OR 13, 95%CI 8.3-21) and over 20 degrees, 38-fold (OR 38, 95%CI 14-106) when compared to that of the general population. Thoracotomy-induced rib fusion (OR 3.6, 95%CI 0.7-19) and other associated anomalies (OR 2.1, 95%CI 0.9-2.9) were the strongest predictive factors for scoliosis. Significant esophageal morbidity associated with EA extends into adulthood. No association existed between the esophageal symptoms and histological findings. Surgical complications, increasing age, and impaired esophageal motility predicted development of epithelial metaplasia after repair of EA. According to our data, the risk for esophageal cancer is less than 500-fold that of the general population. However, the overall cancer incidence among adults with repaired EA did not differ from that of the general population. Adults with repaired EA have had significantly more respiratory symptoms and infections, as well as more asthma, and allergies than does the general population. Thoracotomy-induced rib fusion and GER-associated columnar epithelial metaplasia were the most significant risk factors for the restrictive ventilatory defect that occurred in over half the patients. Over half the patients with repaired EA are likely to develop scoliosis. Risk for scoliosis is 13-fold after repair of EA in relation to that of the general population. Nearly half the patients had vertebral anomalies. Most of these deformities were diagnosed neither in infancy nor during growth. The natural history of spinal deformities seems, however, rather benign, with spinal surgery rarely indicated.

Väitöstutkimuksella uutta tietoa ruokatorven synnynnäisen puutoksen myöhäisvaikutuksista Puolivuosisataa ruokatorvikorjausleikkauksia Suomessa Väitöstutkimus selvitti ruokatorven synnynnäisen puutoksen myöhäisvaikutuksia. Ruokatorven synnynnäinen puutos eli ruokatorviatresia on melko yleinen ruokatorven synnynnäinen kehityshäiriö, jossa ruokatorven yläosa muodostaa umpipussin, ja lisäksi ruokatorven ja henkitorven välillä on yleensä yhdyskanava. Suomessa syntyy vuosittain noin 20 ruokatorviatresia-lasta. Yli puolella on lisäksi jokin muu kehityshäiriö. Ensimmäiset onnistuneet ruokatorviatresian korjausleikkaukset tehtiin Suomessa vuonna 1947. Vanhimmat potilaat lähestyvät kuudenkymmenen vuoden ikää. Mahanesteen takaisinvirtaus ruokatorveen ja ruokatorven toimintahäiriöt sekä hengitystieongelmat ovat tavallisia ongelmia lapsuudessa ruokatorviatresian korjausleikkauksen jälkeen. Aiheesta ei ole aiemmin tehty väestöpohjaisia pitkäaikais-seurantatutkimuksia, joten pitkäaikaisvaikutuksista ei ole aiempaa luotettavaa tietoa. Tutkimukseen otettiin mukaan vuosien 1947 ja 1985 välillä syntyneet Lastenklinikalla ruokatorviatresian vuoksi hoidetut henkilöt. Oirekyselykaavakkeet lähetettiin kaikille ja kliinisiin tutkimuksiin otettiin mukaan sata henkilöä. Kyselykaavakkeet lähetettiin postikyselynä myös väestörekisteristä satunnaisesti poimituille vertailuhenkilöille. Ensimmäisessä osatyössä selvitettiin syövän esiintymistä ruokatorviatresian korjauksen jälkeen yhteistyössä Syöpärekisterin kanssa. Yhtään ruokatorvisyöpää ei todettu. Syövän esiintymisessä yleensä ei ollut eroa keskivertoväestöön verrattuna. Toisessa osatyössä selvitettiin ruokatorviperäistä sairastavuutta ja ruokatorven toimintaa aikuisiällä ruokatorviatresian korjauksen jälkeen. Merkittäviä mahanesteen takaisinvirtausoireita eli gastroesofageaalista refluksia oli yli kolmasosalla ja nielemisvaikeuksia oli valtaosalla potilaista, kun vertailuhenkilöillä niitä esiintyi merkittävästi vähemmän. Ruokatorven tähystyksessä ilmeni kolmasosalla palleatyrä, kymmenesosalla Barretin ruokatorvi, ruokatorvitulehdus tai ruokatorven ahtauma. Kudospalanäytetutkimuksissa ilmeni ruokatorvitulehdus neljäsosalla ja ruokatorvilimakalvon korvautuminen mahalaukkutyyppisellä limakalvolla viidesosalla (ns. ruokatorven epiteliaalinen metaplasia). Ruokatorven limakalvomuutoksilla ei ollut yhteyttä ruokatorvioireiden esiintymiseen. Ruokatorven toimintakokeessa ilmeni, että valtaosalla ruokatorven toiminta ei ollut peristalttista, ja kaikilla ruokatorven runkopaineet olivat matalat muutosten ollessa merkittävimmät niillä, joilla todettiin ruokatorven metaplasia. Ero eri ryhmien välillä oli merkitsevä. Ruokatorviliitoksen ongelmat, ikä, matalat ruokatorven runkopaineet sekä huono ruokatorven toiminta ennustivat ruokatorven epiteliaalisen metaplasian ilmaantumista. Kolmannessa osatyössä selvitettiin hengitystieperäistä sairastavuutta oirekyselyn ja keuhkojen toimintakokeiden avulla. Hengitystieoireita, hengitystietulehduksia ja astmaa esiintyi potilailla selkeästi enemmän kuin vertailuhenkilöillä. Lisäksi elämänlaatu oli hengitystieoireisiin liittyen heikentynyt verrokkeja useammin. Erot ryhmien välillä olivat merkitseviä. Keuhkojen toimintakokeessa tuli esille yli puolella keuhkotilavuuksien pieneneminen (restriktio) ja lähes puolella keuhkoputkien poikkeava supistusherkkyys. Rintaontelon kautta tehdyn ruokatorviatresian korjausleikkauksen jälkeinen kylkiluiden yhteensulautuminen sekä kirurgiaan liittyvien ongelmien jälkeinen ruokatorven refluksista johtuva ruokatorven epiteliaalinen metaplasia ennustivat pienentyneiden keuhkotilavuuksien esiintymistä. Neljännessä osatyössä selvitettiin ruokatorviatresiaan liittyviä selkärangan poikkeavuuksia. Selkärangan nikamakehityshäiriöitä todettiin lähes puolella potilaista, valtaosa näistä oli kaularangan alueella. Minkä tahansa muun lisäanomalian esiintyminen ruokatorviatresiaan liittyen ennusti merkitsevästi nikama-kehityshäiriöiden esiintymistä. Selkärangan ryhtivirhe eli skolioosi todettiin yli puolella tutkimushenkilöistä. Yli 10° skolioosin riski oli 13-kertainen, ja yli 20° skolioosin riski 38-kertainen keskivertoväestöön verrattuna. Ruokatorviatresian korjausleikkaukseen liittyvät kylkiluiden yhteensulautumat ja muut lisäanomaliat olivat vahvimpia ennustetekijöitä skolioosin esiintymiselle. Selkärankaviat olivat kuitenkin lieviä, eikä kenellekään oltu tehty selkärankakorjausleikkausta. Tutkimus toi uutta tietoa ruokatorviatresian pitkäaikaisvaikutuksista. Merkittävä ruokatorveen liittyvä sairastavuus ruokatorviatresian korjauksen jälkeen jatkuu pitkälle aikuisiälle. Ruokatorvioireilla ja ruokatorven limakalvomuutoksilla ei ollut yhteyttä. Ruokatorviliitoksen komplikaatiot huonontavat edelleen ruokatorven toimintaa ja refluksia, jotka yhdessä ikääntymisen ohella ennustivat ruokatorvilimakalvomuutoksia aikuisiällä ruokatorviatresian korjauksen jälkeen. Syövän esiintymisessä ruokatorviatresian jälkeen ei kuitenkaan ollut eroa keskivertoväestöön verrattuna. Tutkimuksen perusteella tilastollinen ruokatorvisyöpäriski on alle 500-kertainen ruokatorviatresian korjauksen jälkeen verrattuna suomalaisiin yleensä. Ruokatorviatresia-aikuispotilailla on lisäksi merkittävästi enemmän hengitystieoireita ja hengitystieinfektioita sekä astmaa ja allergioita keskivertoväestöön verrattuna. Yli puolella ruokatorviatresia-aikuispotilaista esiintyvää keuhkotilavuuksien pienenemistä eli restriktiota selittävät rintaontelon kautta tehdyn ruokatorviatresian korjausleikkauksen jälkeiset kylkiluiden yhteensulautumat sekä refluksista aiheutuvat limakalvomuutokset. Puolelle ruokatorviatresia-aikuispotilaista kehittyy selän ryhtivirhe eli skolioosi, ja sen riski on 13-kertainen keskivertoväestöön verrattuna. Lähes puolella on nikamakehityshäiriö. Valtaosaa näistä muutoksista ei oltu diagnosoitu lapsuudessa tai kasvun aikana. Kuitenkin selkärankavikojen luonnollinen kulku vaikuttaa melko hyvänlaatuiselta, ja selkärankakirurgia on harvoin aiheellista.