Obstetric and gynaecological aspects of HIV infection

The purpose of the present study was to examine the outcome of pregnancies among HIV-infected women in Helsinki, use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) among HIV-infected women and the prevalence and risk factors of cytological and histologically proven cervical lesions in this population. Between 1993 and 2003 a total of 45 HIV-infected women delivered 52 singleton infants. HIV infection was diagnosed during pregnancy in 40% of the mothers. Seventeen of the mothers received antiretroviral (ARV) medication prior to pregnancy and in 34 cases, the medication was started during pregnancy. A good virological response (i.e. HIV RNA load <1000/mL during the last trimester) to ARV medication was achieved in 36/40 (90%) of the patients in whom HI viral load measurements were performed. Of the infants, 92% were born at term, and their mean (±SD) birth weight was 3350±395 g. The Caesarean section rate was low, 25%. All newborns received ARV medication and none of the infants born to mothers with pre-delivery diagnosis of maternal HIV infection were infected. The safety and advantages of the LNG-IUS were studied prospectively (n=12) and retrospectively (n=6). The LNG-IUS was well tolerated and no cases of PID or pregnancy were noted. Menstrual bleeding was reduced significantly during use of the LNG-IUS; this was associated with a slight increase in haemoglobin levels. Serum oestradiol concentrations remained in the follicular range in all subjects. The key finding was that genital shedding of HIV RNA did not change after the insertion of the LNG-IUS. The mean annual prevalence of low-grade squamous intraepithelial lesions (SIL) was 15% and that of high-grade SIL was 5% among 108 systematically followed HIV-infected women during 1989 2003. A reduced CD4 lymphocyte count was associated with an increased prevalence of SIL, whereas duration of HIV infection, use of ARV medication and HI viral load were not. The cumulative risk of any type of SIL was 17% after one year and 48% after five years among patients with initially normal Pap smears. The risk of developing SIL was associated with young age and a high initial HI viral load. During the follow-up 51 subjects (n=153) displayed cervical intraepithelial neoplasia (CIN), (16% CIN1 and 18% CIN 2-3). Only one case of cancer of the uterine cervix was detected. Pap smears were reliable in screening for CIN. Both nulliparity (p<0.01) and bacterial vaginosis (p<0.04) emerged as significant risk factors of CIN. In conclusion, a combination of universal antenatal screening and multidisciplinary management allows individualized treatment and prevents vertical transmission of HIV. Use of the LNG-IUS is safe among HIV-infected women and cervicovaginal shedding of HIV RNA is not affected by use of the LNG-IUS. The risk of cervical pre-malignant lesions is high among HIV-infected women despite systematic follow-up.

WHO:n tilastojen mukaan maailmassa on jo lähes 40 miljoonaa HIV-positiivista ihmistä. Epidemian alussa HIV-infektiota pidettiin vain homoseksuaalisten miesten tautina, mutta nykyisin naisia on jo lähes puolet sairastuneista. Suomessa todettiin 60 uutta HIV-infektiota naisilla vuonna 2006; aiempina vuosina luku on ollut 20 40. HIV-infektioon liittyy naisilla erityisiä haasteita ja ongelmia: - vaikutukset raskauksiin ja sikiön tartuntariski - hormonaalisen ja kierukkaehkäisyn aiheuttama kohdunkaulan viruserityksen kasvu -lisääntynyt kohdunkaulan solumuutosten ja kohdunkaulan syövän riski. Väitöskirjatyössä selviteltiin HIV-positiivisten naisten raskauksien kulku ja lapsen ennuste kymmenen vuoden ajalta Helsingin Naistenklinikalla, levonorgestreeliä erittävän hormonikierukan edut ja turvallisuus sekä kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten esiintyvyys ja riskitekijät. Vuosina 1993 2003 HIV-positiivisten naisten synnytyksiä oli 52. Naisista 40 % sai tietää HIV-positiivisuudestaan ensi kertaa alkuraskauden seulontatestissä. Raskaudenaikaiselle HI-virus-lääkitykselle vaste oli hyvä; 90 %:lla naisista loppuraskauden virusmäärät olivat alle 1000 kopiota/mL. Lapset syntyivät hyväkuntoisina ja keskikokoisina. Sektioprosentti oli matala (25 %); monissa Euroopan maissa se on kohonnut 90 %:iin. Kukaan lapsista ei saanut tartuntaa. Hormonikierukka todettiin turvalliseksi HIV-positiivisilla naisilla. Raskauksia tai infektioita ei esiintynyt. Kuukautisvuodon määrä väheni ja veren hemoglobiini-pitoisuudet nousivat. Päähavainto oli, että kohdunkaulan viruseritys säilyi samanlaisena ennen ja jälkeen hormonikierukan laiton, eikä sen käyttö täten näytä lisäävän tartuntariskiä. Papa-näytteiden solumuutosten vuosittainen esiintyvyys oli korkea; lievien muutosten 15 % ja vaikeiden muutosten 5 %. Samaan aikaan valtakunnallisessa papa-seulonnassa vastaavia muutoksia esiintyi 1,6 %:lla seulotuista. Matala CD4-solutaso osoittautui riskitekijäksi näille muutoksille. Riski papa-muutoksille oli vuoden jälkeen 17 % ja viiden vuoden jälkeen 48 % niillä naisilla, joilla seurannan alussa oli normaali papa-koe. Nuori ikä ja korkeat HI-virusmäärät lisäsivät papa-muutosten riskiä. Kohdunkaulan koepalanäytteissä 51 naisella esiintyi patologisia muutoksia; HIV-positiivisia naisia oli seurannassa 153. Yksi kohdunkaulan syöpä todettiin seurannan aikana. Sekä synnyttämättömyys että emättimen bakterielli tulehdus lisäsivät kudosmuutosten riskiä. Yhteenvetona: - HIV-seulonta alkuraskaudessa, HI-viruslääkitys raskauden aikana ja synnytysten yksilöllinen hoito ovat tehokkaita keinoja sikiön tartunnan ehkäisemiseksi - hormonikierukka on turvallinen ja tehokas ehkäisykeino HIV-positiivisilla naisilla - kohdunkaulan solu- ja kudosmuutosten esiintyvyys on korkea myös systemaattisesti seuratuilla HIV-positiivisilla naisilla.